BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Kesehatan jiwa menurut Undang – Undang
No 3 tahun 1966, adalah suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik,
intelektual dan emosional yang optimal dari seseorang dan perkembangan itu
selaras dengan keadaan orang lain. Makna kesehatan jiwa mempunyai sifat yang
harmonis dan memperhatikan segi kehidupan manusia dan cara berhubungan dengan
orang lain. Sedangkan menurut ANA keperawatan merupakan satu bidang
spesialistik praktik keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusiasebagai
ilmunya dan penggunaan diri sendiri secara teraupetik sebagai kiatnya.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan
bahwa kesehatan jiwa adalah suatu kondisi perasaan sejahtera secara subyektif,
suatu penilaian diri tentang perasaan mencakup aspek konsep diri, kebugaran dan
kemampuan pengendalian diri. Indikator mengenai keadaan sehat
mental/psikologis/jiwa yang minimal adalah individu tidak merasa tertekan atau
depresi. ( Sujono Riyaldi & Teguh Purwanto, 2009 halaman 1 ).
Menurut WHO, sehat diartikan sebagai
suatu keadaan sempurna baik fisik, mental dan sosial serta bukan saja keadaan
terhindar dari sakit maupun kecacatan. ( menurut WHO ).
Sementara data yang ditemukan oleh
penulis di Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta di Ruang belimbing pada bulan
November 2012 sampai Mei 2013, penderita
gangguan jiwa berjumlah 379 orang, dengan penderita Halusinasi 253 orang,
penderita isolasi sosial 35 orang, penderita Perilaku Kekerasan 60 orang,
Depisit Perawatan Diri 20 orang, penderita Harga Diri Rendah 7 orang. (Sumber :
Rumah Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur Ruang Belimbing ).
Jika seorang individu tidak mempunyai
ciri sehat jiwa maka individu tersebut mengalami sakit jiwa dan membutuhkan perawatan jiwa merawat dan
menyehatkan jiwa kembali. Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktek
keperawatan yang menggunakan diri sendiri secara teraupetik dalam
mempertahankan dan memulihkan kesehatan mental klien, dan kesehatan mental
masyarakat dimana klien berada ( Iyus Yosep, 2007 ).
Adapun peran perawat jiwa yang harus
dilakukan meliputi: peran perawat promotif adalah meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan/menurunkan angka kesakitan dengan cara memberikan penyuluhan
tentang kesehatan fisik/mencegah usaha bunuh
diri kesehatan, peran perawat preventif adalah mengidentifikasi perilaku khusus
dan menghindari kegagalan peran, peran perawat kuratif adalah menyediakan
lingkungan yang kondusif, memecahkan masalah, merawat kesehatan fisik/mencegah
usaha bunuh diri melalui terapi psikoterapi dan terapi medik, peran perawat
rehabilitatif adalah dengan mengikutsertakan klien dalam kelompok, mendorong
tanggung jawab klien terhadap lingkungan dan melatih ketrampilan klien sehingga
isolasi sosial dapat terkontrol dengan baik.
Melihat data diatas, penulis tertarik
dan berminat untuk membahas kasus “ Asuhan Keperawatan pada Tn.R dangan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran di Ruang Belimbing Rumah
Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur.
B. Tujuan
Penulisan
1.
Tujuan
Umum
Untuk
mengetahui secara nyata dan lebih mendalam tentang asuhan Keperawatan pada
klien Tn.R dengan masalah utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
2.
Tujuan
Khusus
Diharapkan
penulis mampu :
a.
Melakukan pengkajian keperawatan pada
klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
b.
Merumuskan masalah keperawatan dan pohon
masalah pada klien Tn.R Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
c.
Menentukan diagnosa keperawatan pada
klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
d.
Merencanakan tindakan keperawatan pada
klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
e.
Melaksanakan tindakan keperawatan pada
klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
f.
Melakukan evaluasi keperawatan pada
klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
g.
Mengidentifikasi kesenjangan antara
teori dan kasus serta faktor pendukung penghambat , dan mencari alternatif
pemecahan masalah pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Pendengaran.
h.
Mendokumentasikan semua
kegiatankeperawatan secara narasi pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori
Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
C. Ruang
Lingkup
Ruang
lingkup penulisan Makalah ilmiah ini penulis hanya membahas asuhan keperawatan
pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di
ruang Belimbing Rumah Sakit Khusu Duren sawit Jakarta Timur dari tanggal 16 –
18 Mei 2013.
D. Metode
Penulisan
Dalam
penulisan makalah ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriftif yaitu suatu
metode yang menggambarkan situasi masalah melalui wawancara, observasi, data
dari catatan keperawatan dan catatan medik serta perawat ruangan melalui proses
keperawatan yaitu ; pengumpulan bahan bacaan, mempelajari dan memahami
buku-buku dan sumber-sumber yang berhubungan dengan permasalahan didalam
makalah ini, mengadakan observasi untuk melakukan pengamatan dan memberi asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Dokumentasi yaitu penulis dalam melengkapi data
merujuk dari catatan keperawatan dan medik klien.
E. Sistematika
Penulisan
Sistematika
penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari lima bab, yaitu ;
1.
BAB I Pendahuluan meliputi : latar
belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
2.
BAB II Tinjauan Teori meliputi :
tinjauan teori, terdiri dari konsep dasar yang meliputi definisi, psikodinamika
(etiologi, proses terjadinya halusinasi, jenis-jenis halusinasi, komplikasi),
rentang respon, dan asuhan keperawatan (pengkajian, pohon masalah, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi).
3.
BAB III Tinjauan Kasus meliputi :
tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi.
4.
BAB IV Pembahasan meliputi : pembahasan
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
5.
BAB V Penutup meliputi : terdiri dari
kesimpulan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi,
evaluasi dan saran.
6.
Daftar Pustaka.
7.
Lampiran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Halusinasi
adalah gangguan persepsi yang dapat timbul pada klien skizofrenia, psikosa,
pada sindroma otak organik, epilepsi, nerosa histerik, intokasi atropin, atau
kecubung dan zat halusinogenik.( Trimelia, 2011 hal.2 )
Halusinasi
adalah tergantungnya persepsi sensori seseorang dimana tidak terdapat stimulus
( Varcarolis, 2006 ).
Halusinasi
adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya
klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsangan dari
luar. Halusinasi merupakan distori persepsi yang muncul dari berbagai indera.
(Stuart & Laraia, 2005 ).
Menurut
Cook dan Fontaine (1987) perubahan persepsi sensori halusinasi adalah salah
satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori
seperti merasakan sensasipalsu berupa suara, penglihatan, pengecapan. Klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Selain itu perubahan persepsi
sensori bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek,
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpaadanya rangsangan dari luar
meliputi semua sistem penginderaan ( pendengaran, penglihatan, perabaan,
penciuman, dan pengecapan ). (Nita Fitria, 2010 hal. 51-52 ).
B. Pikodinamika
1.
Etiologi
Halusinasi
dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizofrenia, depresi atau
keadaan yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya.
Halusinasi dapat terjadi karena gangguan otak akibat kerusakan pada otak,
keracunan dan pengaruh lingkungan sosial budaya yang berbeda dapat menimbulkan
persepsi berbeda.
a.
Predisposisi
1.
Faktor yang mempengaruhi gangguan jiwa
dengan adanya stres yang berlebihan,
tubuh seseorang yang menghasilkan zat halusinogenik neurokimia ( struktur dan
fungsi otak ) yang dapat menimbulkan timbulnya halusinasi.
2.
Hubungan psikologis yang tidak harmonis
serta adanya peran ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan
mengakibatkan stres dan kecemasan yang
tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
3.
Faktor sosiokultural berbagai faktor di
masyarakat dapat menyebabkan seseoarang merasa disinngkirkan, sehingga orang
tersebut merasa kesepian dilingkungan ayang membesarkannya.
4.
Faktor perkembangan jika tugas
perkembangan mengalami hambatan dalam hubungan interpersonal terganggu maka
individu akan mengalami stres dan kecemasan.
5.
Faktor genetik, gen yang brpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi
hasil menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.
b.
Faktor Presipitasi
Faktor
presipitas yaitu stimulus yang di persepsikan oleh individu sebagai tantangan,
ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya.
Adanya rangsangan dari lingkungan seperti, partisipasi klien dalam kelompok,
terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga
suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal
tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang merangsang tubuh
mengeluarkan zat halusinogenik.
2. Proses Terjadinya Halusinasi
Tahapan
halusinasi, karakteristik, dan perilaku yang ditampilkan terbagi atas empat
tahap/fase :
a.
Tahap
I ( Non-Psikotik )
Pada
tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien tingkat orientasi
sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan
bagi klien.
Karakteristik
:
ü Mengalami
kecemasan, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.
ü Mencoba
berfokus pada pikiran dan menghilangkan kecemasan.
ü Pikiran
dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.
Perilaku
yang muncul:
ü Tersenyum
atau tertawa sendiri
ü Menggerakan
bibir tanpa suara.
ü Pergerakan
mata yang cepat.
ü Respon
verbal lambat, diam dan berkonsentrasi.
b.
Tahap
II ( Non-Psikotik )
Pada
tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan
berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati.
Karakteristik
:
ü Pengalaman
sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut.
ü Mulai
kehilangan kontrol.
ü Menarik
diri dari orang lain.
Perilaku
yang muncul :
ü Terjadi
peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
ü Perhatian
terhadap lingkungan menurun.
ü Konsentrasi
terhadap pengalaman sensori pun menurun.
c.
Tahap
III ( Psikotik )
Klien
biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat dan
halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
Karakteristik
:
ü Klien
menyerah dan menerima pengalaman sensorinya.
ü Isi
halusinasi menjadi atraktif.
ü Klien
menjadi kesepian bila pengalaman sensori
berakhir.
Perilaku
yang muncul :
ü Klien
menuruti perintah halusinasinya.
ü Sulit
berhubungan dengan orang lain.
ü Perhatian
terhadap lingkungan sedikit atau sesaat.
d.
Tahap
IV (Psikotik )
Klien
sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.
Karakteristik
:
ü Halusinasi
berubah menjadi mengancam, memerintah
ü Klien
menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol.
ü Tidak
dapat berhubungan nyata dengan orang lain di lingkungan.
Perilaku
uang muncul :
ü Resiko
tinggi mencederai.
ü Agitasi/kataton.
ü Tidak
mampu merespon rangsangan yang ada.
3. Komplikasi
a.
Munculnya perilaku untuk menciderai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan yang mengakibatkan dari persepsi sensori
palsu, tanpa adanya stimulus exsternal.
b.
Klien dengan halusinasi mengisolasi
dirinya dari orang lain, karena tidak peka terhadap sesuatu yang nyata dan
tidak nyata.
c.
Klien tidak memperlihatkan perl;indungan
diri seperti kebersihan diri dan nutrisi.
4. Jenis – jenis Halusinasi
Adapun
jenis – jenis halusinasi yaitu ;
a.
Halusinasi pendengaran ( auditory )
Mendengar
suara yang membicarakan, mengejek, mentertawakan, mengancam, memerintahkan
untuk melakukan sesuatu ( kadang – kadang hal yang berbahaya ).
Perilaku
yang muncul adalah mengarahkan telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa
sendiri, marah – marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat – kamit, dan
ada gerakan tangan.
b.
Halusinasi penglihatan ( visual )
Stimulus
penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar, orang atau panorama yang luas
dan kompleks, bisa yang menyenangkan atau yang menakutkan
Perilaku
yang muncul adalah tatapan mata pada tempat tertentu, menunjuk kearah tertentu,
ketakutan pada objek yang dilihat.
c.
Halusinasi penciuman ( olfactory )
Tercium
bau busuk, amis dan bau yang menjijikan, seperti bau darah, urine atau fases
atau bau harum seperti parfum.
Perilaku
yang muncul adalah ekspresi wajah seperti mencium dengan gerakan cuping hidung,
mengarahkan hidung pada tempat tertentu, menutup hidung.
d.
Halusinasi pengecapan ( gustatory )
Merasa
mengecap sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan, mulut seperti rasa darah,
urine dan fases.
Perilaku
yang muncul adalah seperti mengecap, mulut seperti gerakan mengunyah sesuatu,
sering meludah dan muntah.
e.
Halusinasi perabaan ( taktil )
Mengalami
rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat, seperti merasakan
sensasi listrik dari tanah, benda mati atau orang. Merasakan ada yang
mengerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil dan makhluk halus.
Perilaku
yang muncul adalah mengusap, mengaruk – garuk atau meraba – raba permukaan
kulit, terlihat menggerak – gerakan badan, seperti merasakan sesuatu rabaan.
f.
Halusinasi simestik
Merasakan
fungsi tubuh, seperi darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine, perasaan tubuh melayang di atas permukaan bumi.
Perilaku
yang muncung adalah klien terlihat menatap tubuhnya sendiri dan terlihat
seperti merasakan sesuatu yang aneh tentang tubuhnya.
C. Rentang
Respon
Menurut Stuart dan
Sundeen, 1998, dikutif Nita Fitria, 2009 hal.6
|
Respon
Adaptif
|
Respon
maladaptif
|
|
· Pikiran
logis
· Persepsi
akurat
· Emosi
konsisten dengan pengalaman
· Perilaku
sesuai
· Hubungan
sosial harmonis
|
· Pikiran
kadang menyimpang
· Ilusi
· Reaksi
emosional berkurang/berlebihan
· Perilaku
ganjil
· Menarik
diri
|
· Gangguan
prose pikir/delusi/waham
· Ketidakmampuan
untuk mengalami emosi
· Ketidakteraturan
· Isolasi
sosial
· halusinasi
|
Keterangan
:
1.
Pikiran logis
Ide
yang berjalan secara logis dan koheren
2.
Persepsi akurat
Proses
diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (
attention ) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun
diluar dirinya.
3.
Emosi konsisten
Manifestasi
perasaan yang konsisten atau efek keluar disertai banyak komponen fisiologik
dan biasanya berlangsung tidak lama.
4.
Perilaku sesuai
Perilaku
individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima
oleh norma – norma sosial dan budaya umum yang berlaku.
5.
Hubungan sosial
Hubungan
yang dinamis menyangkut hubungan antar
individu dan individu, individu dan kelompok, dalam bentuk kerja sama.
6.
Ilusi
Persepsi
atau pengamatan yang menyimpang.
7.
Emosi berlebihan
Manifestasi
perasaan atau efek keluar berlebihan atau kurang.
8.
Perilaku ganjil
Perilaku
individu berupa tindakannyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh
norma – norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
9.
Delusi
Keyakinan
seseorang yang salah berdasarkan kesimpulan yang keliru tentang kenyataan luar
dan dengan kokoh dipertahankan dari pada mempertengkarkannya serta bukti atau
kenyataan yang nyata terhadap kebalikannya.
10.
Halusinasi
Keadaan
dimana individu mengalami perubahan sensori atau kesan yang salah terhadap
stimulus baik secara internal maupun eksternal.
11.
Isolasi sosial
Menghindari
dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
12.
Menarik diri
Percobaan
untuk menarik interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang
lain.
13.
Pikiran kadang
Manifestasi
dari persepsiempuls eksternal melalui menyimpang alat panca indra yang
memproduksi gambaran se3nsorikpada area tertentu diotak kemudia di
interprestasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
D. Asuhan Keperawatan
Asuhan
keperawatan terdiri dari :
1.
Pengkajian
a.
Faktor Predisposisi
1)
Faktor biologis
Terdapat
lesi di area frontal, temporalis dan limbik
2)
Faktor perkembangan
Rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan individu tidak mampu mandiri sejak
kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih rentang terhadap stres
adalah merupakan salah satu tugas perkembangan yang terganggu.
3)
Faktor Sosiokultural
Individu
yang merasa tidak diterima lingkungannya akan merasa disingkirkan, kesepian dan
tidak percaya pada lingkungannya.
4)
Faktor biokimia
Mempunyai
pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres yang berlebihan
dialami individu maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusnogenik neurokimia seperti
Buffofenon dan Dimetytransferase ( DMP )
5)
Faktor Psikologis
Tipe
kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif.
Selain
itu ibu yang pencemas, overprotektif, dingin, tidak sensitif, pola asuh tidak
adekuat, konflik perkawinan, koping tidak adekuat juga berpengaruh pada
ketikmampuan individu dalam mengambil keputusan yang tepat dengan masa
depannya.
6)
Faktor Genetik
Penelitian
menunjukan bahwa anak yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung akan
mengalami skizofrenia juga.
b.
Faktor Presipitasi
1)
Biologis
Stresor
biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologik yang maladaptiftermasuk
gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi dan
adanya abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuanuntuk secara selektif menanggapi rangsangan.
2)
Pemicu gejala
Pemicu
atau stimulus yang sering menimbulkan episode baru dalam suatu penyakit yang
biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan, lingkung, sikap dan perilaku individu.
3)
Perilaku sosial
Perilaku
sosial yaitu perilaku yang berkaitan dengan kemampuan untuk menjalin hubungan
kerjasama dan saling tergantung ya dengan orang lain perilaku yang terkait
dengan hubungan sebagai akibat dari respon neurobiologis mal adaptif.
4)
Isolasi dan menarik diri dari hubungan
sosial
5)
Harga diri rendah
6)
Ketidaksesuaian sosial
7)
Tidak tertarik dengan aktifitas rekreasi
8)
Keracunan identitas gender
c.
Manifestasi Klinis ( perilaku )
Berikut
adalah berbagai gangguan fungsi yang akan berpengaruh pada perilaku klien
halusinasi :
1)
Fungsi kognitif
Ø
Terjadi perubahan daya ingat
Ø
Sukar untuk menilai dan menggunakan
memorinya, sehiungga terjadi gangguan daya jangka panjang atau pendek
Ø
Menjadi pelupa dan tidak berminat
Ø
Cara berfikir magis dan premitif
Ø
Perhatian terganggu, yaitu tidak mampu
mempertahankan perhatian, mudah beralih dan konsentrasi buruk
Ø
Isi fikir terganggu, yaitu tidak mampu
memproses stimulus internal dan eksternal dengan baik
Ø
Tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan yang logis dan koheren, seperti berikut :
à
Kehilangan asosiasi, yaitu pembicaraan
tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak
menyadarinya
à
Tangensial, yaitu pembicaraan yang
berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan
à
Inkuheren, yaitu pembicaan yang tidak
nyambung
à
Sirkumstansial, yaitu pembicaan yang
berbelit – belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
à
Flight of ideas, yaitu pembicaraan yang
meloncat dari satu topik ketopik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis
dan tidak sampai pada tujuannya
à
Blocking, yaitu pembicaraan berhenti
tiba – tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutka kembali
à
Perseverasi, yaitu pembicaraan yang
diulang berkali – kali.
2)
Fungsi Emosi (mood dan afek )
Ø
Mood adalah suasana emosi yang
mempengaruhi kepribadian dan fungsi kehidupan
Ø
Afek adalah ekspresi emosi, seperti
ekspresi wajah, gerakan tubuh dan tangan, nada suara
Ø
Afek yang maladaktif adalah :
à
Afek tumpul, yaitu kurang respon
emosional terhadap pikiran / pengalaman orang lain, seperti klien apatis
à
Afek datar, yaitu tidak nampak ekspresi,
suara menoton, tidak ada keterlibatan emosi terhadap stimulus menyenangkan atau
menyedihkan
à
Afek tidak sesuai, yaitu emosi yang
tidak sesuai / bertentangan dengan stimulus yang ada
à
Afek labil, yaitu emosi cepat berubah –
ubah
à
Reaksi berlebihan, yaitu reaksi emosi yang
berlebihan terhadap suatu kejadian
à
Ambivalensi, yaitu timbulnya dua
perasaan yang bertentangan pada waktu bersamaan.
3)
Fungsi Motorik
Ø
Agitasi adalah gerakan motorik yang
menunjukan kegelisahan
Ø
TIK adalah gerakan – gerakan kecil pada
otot muka yang tidak terkontrol
Ø
Grimasen adalah gerakan otot muka yang
berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien
Ø
Tremor adalah jari – jari tampak gemetar
ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari – jari
Ø
Kompulsif adalah kegiatan yang dilakukan
berulang – ulang seperti berulang – ulang mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya
4)
Fungsi Sosial
Ø
Kesepian : seperti perasaan terisolasi,
terasing, kosong dan merasa putus asa, sehingga individu terpisah dengan orang
lain
Ø
Isolasi sosial : terjadi ketika klien
menarik diri secara fisik dan emosional dari lingkungan. Isolasi klien
tergantung pada tingkat kesedihan dan kecemasan yang berkaitan dalam
berhubungan dengan orang lain. Individu merasa terancam setiap ditemani orang
lain karena menganggap orang lain akan mengontrolnya, mengancam atau
menuntutnya
Ø
Harga diri rendah : individu merasa
perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang berkepanjangan
sehingga akan mempengaruhi hubungan interpersonal.
d.
Mekanisme Koping
Perilaku
yang mewaqkili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang
menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik, termasuk ;
1)
Regresi berhubungan dengan masalah
proses intoleransi dan upaya untuk menanggulangi ansietas hanya mempunyai
sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas sehari – hari.
2)
Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan
ancaman persepsi
3)
Menarik diri.
e.
Pohon Masalah
Effect
Resiko
Tinggi Perilaku Kekerasan
 |
|
 |
Causa Isolasi
Sosial
 |
Harga
Diri Rendah Kronis
Gambar 2.1 Pohon
Masalah Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Dikutip dari Nita Fitria,
2009 hal.60
2.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa yang muncul
menurut pohon masalah adalah sebagai berikut :
a.
Gangguan Sebsori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
b.
Isolasi Sosial
c.
Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan
d.
Harga Diri Rendah
3.
Intervensi
( Perencanaan Keperawatan )
Rencana
tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus,
dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian
masalah, tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah
tercapai. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai
atau dimiliki oleh klien. Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian
tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus.
a.
Konsep
Dasar Keperawatan Jiwa
Gangguan
sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
Tujuan
Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
1) Tujuan Khusus I :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi : Ekspresi
wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan,
mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan
perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.
Rencana
Tindakan Keperawatan :
a)
Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi teraupetik.
(1)
Sapa klien dengan ramah, baik verbal
maupun nonverbal
(2)
Perkenalkan nama, nama panggilan dan
tujuan perawat berkenalan
(3)
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
yang disukai klien
(4)
Buat kontrak yang jelas
(5)
Tunjukan sifat jujur dan menepati janji
setiap kali interaksi
(6)
Tunjukan sifat empati dan menerima apa
adanya
(7)
Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
(8)
Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien
(9)
Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
2) Tujuan Khusus 2 : Klien dapat
mengenal halusinasinya
Kriteria Evaluasi : Klien dapat
menyebutkan isi, waktu, frekwensi, situasi dan kondisi yang dapat menimbulkan
halusinasi. Klien dapat menyatakan perasaan marah, takut, sedih, senang, cemas,
dan jengkel.
Rencana
Tindakan Keperawatan :
a)
Adakan kontak sering dan singkat secara
bertahap.
b)
Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya.
(1)
Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(2)
Jika klien menjawab iya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
(3)
Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya
(4)
Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
(5)
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
c)
Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :
(1)
Isi, waktu dan frekwensi terjadinya
halusinasi.
(2)
Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi.
d)
Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
e)
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
f)
Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
3) Tujuan Khusus 3 : Klien dapat
mengontrol halusinasinya
Kriteria Hasil : Klien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat
memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasinya, klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat
mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Rencana tindakan
keperawatan :
a)
Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
b)
Diskusikan cara yang digunakan klien,
jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, jika cara yang digunakan
malaadaptif diskusikan kerugian cara tersebut.
c)
Diskusikan cara baru untuk memutus /
mengontrol timbulnya halusinasi.
(1) Katakan
pada diri sendiribahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap / pada saat halusinasi terjadi )
(3) Menemui
orang lain ( perawat, teman, anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang
halusinasinya.
(4) Membuat
dan melaksanakan jadwalkegiatan sehari – hari yang telah disusun.
(5) Meminta
keluarga, teman, perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
d) Beri
kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.
e)
Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian.
f)
Anjurkan klien mengikuti terapi
aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
4) Tujuan Khusus 4 : Klien dapat
dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
Kriteria Hasil : Keluarga
dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat, keluarga dapat
menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
Rencana tindakan keperawatan :
a)
Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan
b)
Diskusikan dengan keluarga :
(1)
Pengertian halusinasi
(2)
Tanda dan gejala halusinasi
(3)
Proses terjadinya halusinasi
(4)
Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untukmemutus halusinasi.
(5)
Obat – obatan halusinasi.
(6)
Cara merawat anggota keluarga yang
mengalami halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi ).
(7)
Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi
dirumah.
5) Tujuan Khusus 5 : Klien dapat
memanfaatkan obat dengan baik.
Kriteria Hasil : Klien dapat
menyebutnmanfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis,
efek terapi dan efek samping obat. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan
obat dengan benar, klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter.
Rencana Tindakan Keperawatan :
a)
Diskusikan dengan klien tentang manfaat
dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek
samping penggunaan obat.
b)
Pantau klien saat penggunaan obat.
c)
Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar.
d)
Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter.
e)
Anjurkan klien konsultasi kepada dokter
/ perawat jika terjadi hal – hal yang tidak diinginkan.
b. Penatalaksanaan
Medis
1. Psikofarmaka
Menurut
Rasmun, Skp, edisi 1, 2003
a)
Clorpromazine ( CPZ )
1.
Indikasi
Untuk
syndrome psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realita,
kesadaran diri terganggu, daya nilai norma sosial dan titik dari terganggu,
berdaya berat dalam fungsi – fungsi mental : waham, halusinasi, gangguan
perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali, berdaya berat dalam
fungsi kehidupan sehari – hari, tidak mampu bekerja, hubungan sosial dan
melakukan kegiatan rutin.
2.
Mekanisme kerja
Memblokade
dopamine pada reseptor panca sinap diotak khususnya sistem ekstra pyramidal.
3.
Efek samping
Sedasi,
gangguan otonomik ( hypotensi, antikolinergik / parasimpatik, mulut kering,
kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra
okuler meninggi, gangguan irama jantung ), gangguan ektra pyramidal ( distonia
akut, akatshia, sindroma parkinsentremor, bradikinesia rigiditas ), gangguan
endokrin ( amenorhoe, ginekomasti ), metabolic ( jaundice ), hematologic,
agranulosis biasanya untuk pakaian jangka panjang.
4.
Kontra indikasi
Penyakit
hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat,
penyakit SSP.
b)
Haloperidol ( HLP )
1.
Indikasi
Berdaya
berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta dalam fungsi
kehidupan sehari – hari.
2.
Mekanisme kerja
Obat
anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor paska sinaptik neuron
diotak khususnya system limbikdan system ekstrapiramidal.
3.
Efek samping
Sedasi
dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik ( hipotensi, anti kolinergik /
parasimpatik, mulut kering kesulitan miksi dan defikasi, hidng tersumbat, mata
kabur, gangguan irama jantung ).
4.
Kontra indikasi
Penyakit
hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat,
penyakit SSP, gangguan kesadaran.
c)
Tryhexyphenidyl ( THP )
1.
Indiksi
Segala
jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik, sindrom
Parkinsom akibatobat misalnyareserpina dan fenotiazine.
2.
Mekanisme kenja
Sinergis
dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik lainnya.
3.
Efek samping
Mulut
kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, kontipasi,
tachikardia, dilatasi, ginjal, retensi urine.
4.
Kontrak indikasi
Hypersensitif
terhadap trhexyphenidyl, glaucoma sudut sempit, psokosis berat, psikoneurosis,
hypertropi prostat, dan obstruksi nsaluran cerna.
2.
Psikosomatik
a)
Therapy kejang listrik / Elektro
Compulsive Thetapy ( ECT ) adalah suatu pengobatan untuk menimbulkan kejang
grend mal secara artixicial dengan melewatkan aliran listrik melalui elecrode
yang dipasang pada satu atau dua “ tenples” jumlah tindakan yang dilakukan
merupakan rangkaian yang berfatiasi pada setiap pasien tergantung pada masalah
pasien dan respon teraupetik sesuai hasil pengkajian selama tindakan. Pada
pasin schizofrenia biasanya diberikan 30 kali indikasi penggunaan adalah
penyakit depresi berat yang tidak berespon terhadap obat anti depresan atau
pada pasien yang tidak dapat menggunakan obat, gangguan bipolar dimana pasien
sudah tidak berespon lagi terhadap obat, pasien dengan bunuh diri akut yang
sudah lama tidak menerima pengobatan untuk dapat mencapai teraupetik, jika efek
samping ECT yang diantisipasikan lebih rendah dari pada efek terapi pengobatan
seperti pada pasien dengan blok jantung, dan selama kehamilan.
b)
Psikotherapi
Merupakan
waktu yang relatif cukup lama merupakan bagian penting dalam proses teraupetik.
Upaya pada psikotherapi ini meliputi : memberikan rasa aman dan tenang,
menciptakan lingkungan yang terapetik, bersifat empati, menerima klien apa
adanya, memotivasi klien untuk dapat mengungkapkan perasaan secara verbal,
bersikap ramah, sopan dan jujur pada klien.
c)
Pemeriksaan penunjang
(1)
Minnesolla Multiphasic Personality
Inventory ( MMPI ) adalah suatu bentuk pengujian yang dilakukan olek psikiater
dan psikolog dalam menentukan kepribadian seseorang yang terdiri pernyataan
benar atau salah.
(2)
Elektroensefalografik ( EEG ) , suatu
pemeriksaan dalam psikeatri untuk membantu membedakan antara etiologi
fungsional dan organik dalaam kelainan mental.
(3)
Test Laboratorium Kromosom darah untuk
mengetahui apakah gangguan jiwea disebabkan oleh genetik.
(4)
Rongen kepala untuk memgetahui apakah
gangguan jiwa disebabkan kelainan struktur anatomi tubuh.
d)
Terapi Aktifitas Kelompok ( TAK )
Terapi
aktifitas kelompok orientasi realita ( TAK ) : orientasi realita adalah upaya
untuk mengorientasikan keadaan nyata kepda klien yaitu diri sendiri, orang
lain, lingkungan / tempat, dan waktu. Klien dengan gangguan jiwa sikotik,
mengalami penurunan daya nilai realitas. Klien tidsak lagi mengenal tempat,
waktu dan orang – orang disekitarnya, hal nini dapat mengakibatkan klien merasa
asing dan menjadi pencetus terjadinya ansietas pada klien. Untuk menanggulangi
kendala ini maka perlu ada aktifitas yang memberi stimulus secara konsisten
kepada klien tentang realitas disekitarnya. Stimulus tersebut meliputi stimulus tentang realitas
lingkungan yaitu diri sendiri, orang lain, waktu dan tempat.
a.
Terapi aktifitas kelompok ( TAK )
stimulasi sensori adalah upaya menstimulasi semua panca indra ( sensori ) agar
memberi respon yang adekuat.
b.
Aktifitas dan indikasi
Aktifitas
yang dilakukan tiga sesi berupa ; aktifitas pengenalan orang, tempat dan waktu.
Klien yang mempunyai indikasi disorientasi realitas adalah klien halusinasi,
dimensia, kebingungan, tidak kenal dirinya, salah dalam mengenal orang lain,
tempat dan waktu. Untuk klien dengan halusinasi dapat menyebutkan isi, waktu,
frekuensi, situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi, klien dapat
mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain dan
melakukan kegiatan.
4) Implementasi
( Pelaksanaan Perawatan )
Pelaksanaan
keperawatan merupakan proses keperawatan yang mengikuti rumusan dari rencana
keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup melakukan atau memberikan askep
untuk mencapai tujuan yang terpusat pada klien, mencatat, serta melakukan
pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari
klien.
Proses
pelaksanaan keperawatan mempunyai lima tahap yaitu:
a.
Mengkaji ulang klien
Fase
pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme kepada
perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih
sesuai.
b.
Menelaah dan modifikasi rencana asuhan
keperawatan yang ada
Modifikasi
rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah.
Pertama,
data dalam kolom pengkajian direvisi sehinga mencedrminkan status
kesehatanterbaru klien .
Kedua,
diagnosa keperawatan direvisi. Diagnosa keperawatan yang tidak relevan
dihapuskan dan diagnosa yang terbaru ditambah dan diberi tanggal.
Ketiga,
metode implementasi spesipik direvisi untuk menghubungan dengan diagnosa
keperawatanyang baru dan tujuan klien yang baru.
c.
Mengidentifikasi bidang bantuan
Situasi
yang membutuhkan tambahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang
ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tambahan tenaga
untuk membantu membalik, memindahkan, dan mengubah posisi klien karena kerja
fisik yang terlibat.
d.
Mengimplementasikan intervensi
keperawatan
Berikut
metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan :
1)
Membantu dalam melakukan aktifitas
sehari - hari
2)
Mengonsulkan dan menyuluhkan pasien dan
keluarga
3)
Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota
staf klien
(
Sujono, 2009 )
5. Evaluasi
Keperawatan
Evaluasi
merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi dengan kriteria
dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya. Evaluasi
disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional dengan pengertian :
S : Adalah
ungkapan perasaan adan keluhan yang dirasakan secara subjektif oleh klien dan
keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Adalah
keadaan objektif yang didefinisikan oleh perawat mengunakan pengamatan yang
objektif setelah implementasi keperawatan
A : Merupakan
analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif klien yang
dibandingkan denmgan kriteria dan standar yang telah ditentukan mengacu pada
tujuan rencana keperawatan klien
P : Adalah
perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
Pada
tahap ini ada 2 evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat yaitu evaluasi
formatif yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai
dengan kegiatan yang dilakukan dan evaluasi sumatif yang bertujuan untuk
menilai secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosa keperawatan apakah
rencana diteruskan, diteruskan sebagian, diteruskan dengan perubahan intervensi
dihentikan ( Suprayitno, 2004 )
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada
tinjauan kasus ini, penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan pada Tn.R
dengan kasus Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran di ruangan
Belimbing Rumah Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur. Asuhan Keperawatan ini
dilakukan selama tiga hari, dimulai dari tanggal 16 Mei sampai 18 Mei 2013
denganmenggunakan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Untuk melengkapi data –
data yang dibutuhkan penulis melakukan wawancara dengan pasien dan perawat
ruangan yang bertugas serta catatatan keperawatan klien.
A. Pengkajian
1.
Identitas klien
Klien mengatakan
namanya Tn.R umur 46 tahun, jenis kelamin laki – laki, status menikah, agama Islam, suku bangsa Melayu
(Padang ), pendidikan terakhir STM ( setingkat SMA), alamat Buaran III Duren
Sawit Jakarta Timur.
2.
Riwayat kesehatan sekarang
a.
Alasan masuk
Saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan diantar keluarga ke Rumah Sakit Duren Sawit, karena
klien sering marah dan memukul istrinya.
b.
Faktor predisposisi
Klien pernah memukul
istrinya karena istrinya tidak memberikan klien rokok. Kata klien sebelumnya
klien pernah dirawat di RSJ Grogol.
Masalah keperawatan :
Resiko Perilaku Kekerasan
3.
Pemeriksaan fisik
Saat pengkajian data
yang didapatkan yaitu; Tekanan Darah : 130/90 mmHg, Suhu : 36,4 derajat celsius,
Nadi : 87 kali per menit, Pernafasan 23 kali per menit.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4.
Psikososial
a.
Genogram
 |
 |
||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
 |
|
|||||||||||||
 |
|
||||||||||||||
 |
 |
|
|||||||||||||
Keterangan :
Laki –laki
 |
Perempuan
Meninggal
Garis keturunan
Klien
---
- - - - - - Tinggal satu rumah
Klien nerupakan anak ke sepuluh dari
sebelas bersaudara, tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga klien,
klien tinggal satu rumah bersama istri dan anaknya.
Masalah keperawatan :
b.
Konsep diri
Klien
mengatakan sangat senang pada semua bagian tubuhnya, karena mensyukuri dan
berterima kasih kepada Tuhan yang memberikannya anggota tubuh yang lengkap. Klien mengatakan bahwa
dirinya laki – laki dan bernama Tn.R anak ke sepuluh dari sebelas bersaudara.
Klien sebagai kepala rumah tangga kalau
dirumah dan sebagai pasien di rumah sakit. Klien mengatakan tidak ingin pulang
sebelum membawa uang yang banyak buat keluarga. Klien mengatakan bangga atas
dirinya, karena klien merasa dirinya tampan.
Masalah
keperawatan :
c.
Hubungan sosial
Klien
mengatakan orang yang paling berarti baginya adalah istri, anak dan kakak –
kakaknya. Dimasyarakat klien sering kumpul bersama warga dan sambil main catur.
Bagi klien tidak ada hambatan baginya untuk berkenalan dengan siapapun karena
klien merasa dirinya tampan.
Masalah
keperawatan :
d.
Spiritual
Klien
mengatakan dirinya beragama islam. Klien mengatakan juga kalau taat dalam agama
dan selalu sholat.
Masalah
keperawatan :
5.
Status mental
a)
Penampilan
Saat
diwawancarai klien tampak rapi, rambut pendek.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b)
Pembicaraan
Pada
saat diajak bercakap – cakap berbicara dengan cepat dan sering tidak fokus
dengan tofik pembicaraan.
Masalah
keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
c)
Aktifitas motorik
Pada
saat dilakukan pengkajian jari klien tampak suka bergetar dan suara klien
sering tidak jelas didengar.
Masalah
keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
d)
Alam perasaan
Klien
mengatakan saat ini dia selalu merasa senang dan gembira, karena mempunyai
teman yang banyak.
Masalah
keperawatan : gangguan sensori persepsi
: halusinasi
e)
Afek
Pada
saat dilakukan wawancara klien suka mengalihkan pembicaraan.
Masalah
keperawtan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
f)
Interaksi selama wawancara
Pada
saat berinteraksi klien sering mengalihkan pembicaraan dan selalu
mempertahankan pembicaraannya.
Masalah
keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
g)
Persepsi
Klien
mengatakans sering mendengar suara bisikan seorang perempuan yang selalu
memanggilnya, suara itu selalu menyuruh klien untuk menyayangi istrinya. Suara
itu sering timbul selama lima belas menit pada malam hari sebelum tidur.
Masalah
keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
h)
Proses pikir
Klien
pada saat dilakukan pengkajian jawabannya sering tidak nyambung dan topik pembicaraannya berubah – ubah tidak
tentu.
Masalah
keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
i)
Isi pikir
Pada
saat dilakukan pengkajian klien mengatakan dirinya orang kaya dan klien ingin
bekerja dan mendapat uang yang banyak untuk istrinya. Karena setia memberikan
istrinya uang klien memberikan uang sebanyank lima puluh juta rupiah.
Masalah
keperawatan : Waham
j)
Tingkat kesadaran
Tingkat
kesadaran klien baik karena klien mampu mengenal orang , waktu dan sadar kalau
sekarang klien berada di Rumah sakit Duren Sawit
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
k)
Memori
Klien
masih ingat kejadian – kejadian yang lalu, seperti ibu klien meninggal karena
sakit jantung.
Masalah
keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
l)
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien
masih mampu berhitung maju dari satu sampai dua puluh dan berhitung mundur dari
sepuluh sampai satu.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
m)
Daya tilik diri
Pada
saat diwawancara klien sadar dan tahu
kalau klien sekarang sedang sakit dan berada di rumah sakit jiwa.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6.
Kebutuhan persiapan pulang
Dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
menyiapkan makanan sendiri, mencuci tangan sebelum makan, berdo’a dan
membereskan tempat makan. Untuk melakukan BAB/BAK klien bisa pergi sendiri ke
kamar kecil. Dalam hal mandi pun klien bisa mandi sendiri, menggunakan sabun
mandi dan sikat gigi sendiri. dalam berpakaian klien meamsang pakainnya
sendiri. pada siang hari klien tidur dari jam 11.00 s/d 13.00 wib dan tidur
pada malam hari dari jam 20.00 s/d 05.00 wib. Sebelum tidur klien tidak
melakukan kegiatan apa – apa. Untuk minum obat klien bisa mandiri dan tanpa di
motivasi, klien tidak tahu nama obat yang sering klien minumklien mengatakan
kalau sudah pulang masalah keuangan klien yang mengatur keuangan keluarga.
Klien mengatakan kalau sudah pulang nanti klien ingin belanja bersama anak dan
istrinya.
Masalah
keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
7.
Mekanisme koping
Klien mengatakan kalau
ada masalah selalu cerita sama kakaknya. Dan melakukan aktifitas kumpul
dengan teman – temannya sambil main
catur.
Masalah keperawatan :
koping individu tidak efektif
8.
Masalah psikososial dan lingkungan
a)
Masalah dalam dukungan kelompok tidak
ada masalah
b)
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
klien mengatakan tidak ada masalah
dengan orang – orang disekitarnya.
c)
Masalah dengan pendidikan klien
mengatakan sekolah di STM (SMA sederajat)
d) Masalah
dengan pekerjaan, klien mengatakan bekerja sebagain knek mikrolet bersama
ayahnya.
e)
Masalah dalam perumahan, tidak ada
masalah dalam perumahan karena klien tinggal satu rumah bersama anak dan
istrinya.
f)
Masalah ekonomi, klien mengatakan
masalah keuangan keluarga cukup untuk kebutuhan keluarga sehari.
g)
Masalah dalam kesehatan, klien sudah
tahu masalah kesehatan yang sedang dialaminya.
h)
Masalah lainnya, tidak ada masalah.
i)
Masalah dengan dukungan lingkungan,
klien sangat diterima oleh keluarga dan kerabatnya.
Masalah keperawatan :
9.
Pengetahuan kurang tentang.
Klien sudah tahu
tentang penyakit yang dialaminya.
Masalah keperawatan :
tidak ada masalah keperawatan
10. Aspek
medik
Diagnosa
medik :
Terapi
medik :
11. Analisa
data
Berdasarkan hasil
pengkajian yang dilakukan penulis maka didapatkan data focus yang akan di
kelompokan sehingga muncul masalah
Data fokus
|
Tanggal
/ Jam
|
Data
Fokus
|
Diagnosa
Keperawatan
|
|
16
Mei 2013
11.00
wib
|
DS
: Klien mengatakan :
Ø Klien
sering mendengar suara bisikan seorang perempuan yang selalu memanggilnya,
suara itu selalu menyuruh klien untuk menyayangi istrinya
Ø Suara
itu sering timbul selama lima belas menit pada malam hari sebelum tidur.
DO
:
Ø Klien
tampak kooperatif saat diajak bicara
Ø Klien
lebih suka melakukan aktivitas sendiri dan suka bicara sendiri
|
Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi Pendengaran
|
|
16
Mei 2013
12.00
wib
|
DS
: Klien mengatakan :
Ø Pengalaman
paling menyedihkan yaitu bila ingat ibunya yang sudah meninggal
DO :
Ø Wajah
klien tampak bersedih saat bercerita
|
Koping
individu tidak efektif
|
|
16
Mei 2013
15.00wib
|
DS
: Klien mengatakan ;
Ø Pernah
memukul istrinya karena istrinya tidak memberikan klien rokok
DO :
Ø Tangan
klien tampak bergetar dan mengepal saat bercerita
Ø Ekspresi
wajah seperti orang marah
|
Resiko
perilaku kekerasan
|
12. Pohon
masalah
Effect Resiko
Tinggi Perilaku Kekerasan
|
|
|
Causa Isolasi
Sosial
|
Harga
Diri Rendah Kronis
B. Diagnosa Keperawatan
(1) Gangguan
Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
(2) Resiko
Perilaku kekerasan
(3) Koping
Individu Tidak Efektif
C. Rencana Keperawatan
a. Intervensi
Gangguan
sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
Tujujuan :
Klien dapat mengontrol halusinasi
yang dialaminya.
1) Tujuan Khusus I :
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria
hasil :
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan
rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi.
Rencana
Tindakan Keperawatan :
b)
Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi teraupetik.
(1) Sapa
klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal
(2) Perkenalkan
nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan
(3) Tanyakan
nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
(4) Buat
kontrak yang jelas
(5) Tunjukan
sifat jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
(6) Tunjukan
sifat empati dan menerima apa adanya
(7) Beri
perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
(8) Tanyakan
perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
(9) Dengarkan
dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
2) Tujuan Khusus 2 : Klien
dapat mengenal halusinasinya
Kriteria
Evaluasi : Klien dapat menyebutkan isi, waktu,
frekwensi, situasi dan kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi. Klien dapat
menyatakan perasaan marah, takut, sedih, senang, cemas, dan jengkel.
Rencana
Tindakan Keperawatan :
a)
Adakan kontak sering dan singkat secara
bertahap.
b)
Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya.
(1)
Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(2)
Jika klien menjawab iya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
(3)
Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya
(4)
Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
(5)
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
c)
Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :
(1)
Isi, waktu dan frekwensi terjadinya
halusinasi.
(2)
Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi.
d)
Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
e)
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
f)
Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
3) Tujuan Khusus 3 : Klien
dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria
Hasil : Klien
dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya, klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi
halusinasinya, klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya, klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Rencana tindakan
keperawatan :
a)
Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
b)
Diskusikan cara yang digunakan klien,
jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, jika cara yang digunakan
malaadaptif diskusikan kerugian cara tersebut.
c)
Diskusikan cara baru untuk memutus /
mengontrol timbulnya halusinasi.
(1) Katakan
pada diri sendiribahwa ini tidak nyata ( “saya tidak maudengar / lihat /
penghidu / raba / kecap /
(pada saat halusinasi terjadi)
(pada saat halusinasi terjadi)
(2) Menemui
orang lain ( perawat, teman, anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang halusinasinya.
(3) Membuat
dan melaksanakan jadwalkegiatan sehari – hari yang telah disusun.
(4) Meminta
keluarga, teman, perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
d)
Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang dipilih dan dilatih.
e)
Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian.
f)
Anjurkan klien mengikuti terapi
aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
4) Tujuan Khusus 4 : Klien
dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
Kriteria
Hasil : Keluarga dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat, keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan
gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi.
Rencana
tindakan keperawatan :
a)
Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan
b)
Diskusikan dengan keluarga :
(1)
Pengertian halusinasi
(2)
Tanda dan gejala halusinasi
(3)
Proses terjadinya halusinasi
(4)
Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untukmemutus halusinasi.
(5)
Obat – obatan halusinasi.
(6)
Cara merawat anggota keluarga yang
mengalami halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi ).
(7)
Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi
dirumah.
5) Tujuan Khusus 5 : Klien
dapat memanfaatkan obat dengan baik.
Kriteria
Hasil : Klien dapat menyebutnmanfaat minum obat,
kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping
obat. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar, klien dapat
menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.
Rencana
Tindakan Keperawatan :
a)
Diskusikan dengan klien tentang manfaat
dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek
samping penggunaan obat.
b)
Pantau klien saat penggunaan obat.
c)
Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar.
d)
Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter.
e)
Anjurkan klien konsultasi kepada dokter
/ perawat jika terjadi hal – hal yang tidak diinginkan.
b. Implementasi Keperawatan
Tanggal
16 Mei 2013 Pukul 11.00 Wib SP
: I
Tindakan
keperawatan :
TUK 1 : Klien dapat membina
hubungan saling percaya.
1.
Membina hubungan saling percaya dengan
klien,
Meliputi
:
ü Menyapa
klien
ü Memperkenalkan
diri pada klien
ü Menanyakan
nama lengkap klien dan nama panggilan klien
ü Menjelaskan
tujuan pertemuan dengan klien
ü Melakukan
kontrak pertemuan selanjutnya dengan klien, berupa : topik, tujuan, waktu dan
tempat.
Pukul
12.00 Wib
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
1.
Membina hubungan saling percaya
2.
Mengidentifaksi jenis halusinasi,
3.
Mengidentifikasi isi halusinasi klien,
4.
Mengidentifikasi waktu halusinasi klien,
5.
Mengidentifikasi frekwensi halusinasi
klien,
6.
Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi,
7.
Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi.
8.
Menganjukan klien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
9.
Melakukan kontrak untuk pertemuan
selanjutnya dengan klien, berupa : topik, tujuan, waktu dan tempat
Evaluasi : TUK 1 dan
TUK 2
S : Klien
mengatakan :
ü
Klien sering mendengar suara bisikan
seorang perempuan yang selalu memanggilnya, suara itu selalu menyuruh klien
untuk menyayangi istrinya
ü Suara
itu sering timbul selama lima belas menit pada malam hari sebelum tidur.
O :
ü Klien
tampak kooperatif saat diajak bicara
ü Klien
lebih suka melakukan aktivitas sendiri dan suka bicara sendiri
A : Klien
mampu menyebutkan jenis, waktu, isi, frekuensi, dan situasi yang menimbulkan
halusinasi, respon terhadap halusinasi
P : Perawat
: Identifikasi bersama klien bagaimana
cara mengontrol halusinasi
Klien : Anjurkan
klien untuk melakukan cara menghardik jika mendengar suara – suara yang tidak
jelas.
Jum’at 17 Mei 2013 Pukul 08.30 Wib
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
dengan cara menhardik
1.
Membina hubungan saling percaya
2.
Mengajarkan klien
menghardik/mengontrol halusinasinya
dengan cara: menutup kedua telinga dengan kedua telapak tangan sambil
mengatakan ‘pergi..pergi..saya kamu suara palsu..saya tidak mengenal kamu “
3.
Menganjukan klien memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
Evaluasi
:
S : Klien
mengatakan tadi malam tidak ada mendengar suara – suara bisikan itu lagi.
O : Klien
tampak kooperatif dan senang saat berbincang – bincang
A : Klien
mampu memperagakan cara menghardik halusinasinya sesuai dengan yang telah diajarkan
P : Perawat
: Lanjutkan SP 2 dengan bercakap – cakap
dengan orang lain, dan beri kesempatan kepada klien untuk memilih latihan yang
telah dibuat, dan beri pujian jika berhasil.
Klien : Anjurkan
klien untuk mengikuti jadwal yang telah dibuat.
BAB
IV
PEMBAHASAN
Pada Bab ini penulis
akan membahas kasus yang diamati dan membangdingkan dengan teori pada Bab II
dan kasus pada Bab III dan faktor pendukung, penghambat serta alternative
pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Tn. R dengan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran diruang Belimbing Rumah
Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur, dari tanggal 16 Mei sampai dengan
tanggal 18 Mei 2013. Pembahasan ini meliputi proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencqana tindakan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Kesimpulan
Pengkajian merupakan
tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang bertujuan untuk
mengumpulkan data sehingga merumuskan masalah klien, dengan cara observasi
klien, wawancara dengan klien, dan perawat ruangan. Pada faktor penyebab
terjadinya Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi ringan secara teori
disebabkan karena faktor predisposisi dan faktor presipitasi, yang termasuk
faktor predisposisi adalah biologis, psikologis dan sosial budaya dan faktor
prepitasi adalah yang terjadi karena faktor perilaku yang berkaitan dengan
emosi, perilaku yang berkaitan dengan gerakan perilaku, perilaku yang berkaitan
dengan hubungan sosial, sedangkan pada kasus yang ditemukan pada Tn.R yang
tampak berpengaruh sebagai dasar timbulnya Gangguan Sensori Persepsi.
Halusinasi Pendengaran yaitu pada teori ditemukan faktor predisposisi, faktor
psikologis, faktor sosikultural, dan faktor biologis.
Sedangkan dari kasus dan informasi yang didapat dari klien
dan perawat ruangan. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan
dirawat di Rumah Sakit Jiwa Grogol. Klien tidak pernah aniaya seksual,
penolakan, serta tindakan kriminal. Didalam keluarga klien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa, dan juga klien pernah memukul istrinya.
Pada pohon masalah
didapat masalah – masalah sekunder selain dari masalah primer yang ditentukan
pada kasus Tn.R adalah Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi Pendengaran,
Resiko Perilaku Kekerasan, dan Koping individu tidak efektif. Pada tahap ini
ada kesenjangan antara teori dan kasus yaitu adanya masalah – masalah sekunder.
Dalam kasus yang
ditemukan pada Tn.R ditemukan ada tiga diagnosa keperawatan yaitu Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran, Resiko Perilaku Kekerasan, dan Koping individu tidak efektif.
Pada tahap implementasi
penulis hanya melaksanakan tindakan keperawatan diagnosa prioritas yaitu
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran. Penulis melaksanakan
tindakan hanya SP 1 yaitu TUK 1, TUK 2 dan TUK 3. Pada SP 1 ; TUK 1 yaitu
membina hubungan saling percaya, TUK 2 yaitu klien dapat mengenal
halusinasinya, dan TUK 3 yaitu klien dapat mengontrol halusinasinya. Dalam melakukan
tindakan keperawatan penulis tidak mengalami hamatan karena klien sangat
kooperatif dan mau menjawab pertanyaan – pertanyaan dari penulis dan perawat –
perawat lain.
Dalam melakukan
evaluasi penulis menggunakan SOAP, pemahaman tentang konsep gangguan jiwa
sangat penting terutama dalam memberi asuhan keperawatan. Evaluasi pada klien
yaitu hubungan saling percaya, klien dapat menyebutkan cara mengenal
halusinasi, klien dapat menyebutkan dan
mengontrol halusinasi dan pada terminasi akhir klien tampak tenang dan mau
berjabat tangan dengan penulis.
B. Saran
Setelah penulis
menyimpulkan beberapa kesimpulan diatas maka penulis memberikan saran yang
berguna untuk memperbaiki serta mempertahankan dan mempertinggi mutu pelayanan
dalam memberi asuhan keperawatan, terutama mahasiswa / perawat.
1.
Mahasiswa / perawat harus mempersiapkan
dalam secara matang dalam melakukan interaksi dengan klien dan menjaga
lingkungan agar tetap tenang dan nyaman, serta menghargai setiap ungkapan
klien.
2.
Mahasiswa / perawat seharusnya dalam
memberikan asuhan keperawatan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik dan
memahami konsep dasar tentang kasus yang akan kita bahas agar memudahkan
dalammelakukan pengkajian, menentukan core problem, merumuskan masalah,
merumuskan diagnosa keperawatan, menentukan tujuan yang akan dicapai dan
memudahkan dalam perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
3.
Mahasiswa / perawat seharusnya terus
belajar menambah pengetahuan tentang perawatan klien psikiatri sehingga mampu
melaksanakn atau mengaplikasikan ilmu dalam praktek dilapangan dan mampu membuat intervensi yang
lebih efektif pada klien khusunya dengan masalah halusinasi.
4.
Khusus untuk Rumah Sakit Duren Sawit,
Tidak ada komentar:
Posting Komentar